Kyselyyn osallistuminen edellyttää JavaScriptiä
Maksusitoumus Karhulinnan työterveyshuoltoon
Seuraavat kysymykset tulee täyttää ennen jatkamista:
Pakolliset kysymykset merkitty tähdellä (*)
Maksusitoumus on voimassa kolme (3) kuukautta sen myöntämispäivästä edellyttäen, että asiakasyrityksen työterveyssopimus ja henkilön työsuhde on voimassa maksusitoumuksen käyttöhetkellä. Lomakkeen täyttö ja lähetys on tietoturvallista.
Työnantajayritys
*
100000 merkkiä jäljellä
Vastauksen minimipituus 0 merkkiä
Y-tunnus
*
100000 merkkiä jäljellä
Vastauksen minimipituus 0 merkkiä
Maksusitoumuksen saaja
Nimi
Henkilötunnus
*
100000 merkkiä jäljellä
Vastauksen minimipituus 0 merkkiä
Maksusitoumus koskee seuraavia palveluita
*
100000 merkkiä jäljellä
Vastauksen minimipituus 0 merkkiä
Maksusitoumuksen myöntäjän tiedot
Nimi
Asema organisaatiossa
Myöntäjän sähköpostiosoite (täytä jos haluat kopion sähköpostiisi)
Paikka ja aika
100000 merkkiä jäljellä
Vastauksen minimipituus 0 merkkiä
Lähetä